Kontaktlinsen-Anamnese

Bedarfsanalyse · Kontaktlinsen

Bitte nehmen Sie sich einen Augenblick Zeit.

Ihre Angaben helfen uns, Ihre Augen bestmöglich zu versorgen und die passende Kontaktlinse für Sie zu finden.

⏱ ca. 3 Minuten 🔒 vertraulich behandelt

Über Sie

Persönliche Angaben

Vor- und Nachname

Geburtsdatum

Datum der Anamnese

E-Mail

Telefon

Bitte tragen Sie Ihren Namen ein.

Erfahrung

Ihre Kontaktlinsenerfahrung

Haben Sie schon einmal Kontaktlinsen getragen?

${dot}Ja ${dot}Nein

Welche Art von Linsen haben Sie getragen?

${chk}Tageslinsen ${chk}Monatslinsen ${chk}Formstabile / harte Linsen ${chk}Andere

Wie lange haben Sie Linsen getragen?

${dot}nur ausprobiert ${dot}weniger als ein Jahr ${dot}ein bis fünf Jahre ${dot}länger als fünf Jahre

Haben Sie Probleme beim Tragen bemerkt?

${dot}Ja ${dot}Nein

Augengesundheit

Diagnostizierte Auffälligkeiten

Wurde bei Ihnen eine der folgenden Augenerkrankungen diagnostiziert? Mehrfachauswahl möglich.

${chk}Glaskörpertrübung ${chk}Schielen ${chk}Glaukom (grüner Star) ${chk}AMD (Makuladegeneration) ${chk}Katarakt (grauer Star) ${chk}Keratokonus ${chk}Netzhautveränderung durch Bluthochdruck ${chk}Netzhautveränderung durch Diabetes

Sonstige Erkrankungen der Netzhaut

Symptome

Haben Sie diese schon einmal bemerkt?

Mehrfachauswahl möglich.

${chk}Trockenheit der Augen ${chk}Tränende Augen ${chk}Brennen / Juckreiz ${chk}Rötungen ${chk}Blendempfindlichkeit ${chk}Blitze ${chk}Schwarze Punkte / fliegende Mücken ${chk}Doppelbilder

Sonstige Symptome

Allgemein

Gesundheit & Medikamente

Haben Sie Allergien?

${dot}Ja ${dot}Nein

Haben Sie chronische Erkrankungen? Wenn ja, welche?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche?

Wünsche & Ziele

Wofür möchten Sie Linsen tragen?

Anlass (Mehrfachauswahl)

${chk}dauerhaft als Ersatz der Brille ${chk}während beruflicher Tätigkeit

${chk}Sport, Freizeit oder bestimmte Anlässe

${chk}Sehverbesserung bei Hornhautverkrümmung ${chk}Stärkenunterschied zwischen den Augen ausgleichen

Wie häufig möchten Sie die Linsen tragen?

Mal pro Woche

Stunden am Tag

Fast geschafft

Ihre Anforderungen & Fragen

Besondere Anforderungen oder Wünsche an die Kontaktlinse?

Weitere Fragen an uns?

Bitte bestätigen Sie die Einwilligung, um abzusenden.

Der Versand hat nicht geklappt. Bitte versuchen Sie es erneut oder rufen Sie uns an.

Vielen Dank!

Ihre Bedarfsanalyse ist bei uns eingegangen. Wir freuen uns auf Ihren Besuch.

Ihr Augenblick-Team

Bitte nehmen Sie sich einen Augenblick Zeit.

Persönliche Angaben

Ihre Kontaktlinsenerfahrung

Diagnostizierte Auffälligkeiten

Haben Sie diese schon einmal bemerkt?

Gesundheit & Medikamente

Wofür möchten Sie Linsen tragen?

Ihre Anforderungen & Fragen

Vielen Dank!

Per WhatsApp schreiben

Melden Sie sich jetzt zu unserem Newsletter an!

Über uns

Öffnungszeiten

Mo-Fr	9.00–13.00 & 14.00–18.00 Uhr
Sa	9.00–13.00 Uhr

Bitte nehmen Sie sich einen Augenblick Zeit.

Persönliche Angaben

Ihre Kontaktlinsen­erfahrung

Diagnostizierte Auffälligkeiten

Haben Sie diese schon einmal bemerkt?

Gesundheit & Medikamente

Wofür möchten Sie Linsen tragen?

Ihre Anforderungen & Fragen

Vielen Dank!

Ihre Kontaktlinsenerfahrung